با سلام

احتراماً به استحضار می رساند:

اینجانب به موجب دادنامه شماره … مورخ … صادره از شعبه … دادگاه عمومی شهرستان … به پرداخت مبلغ … ریال در حق آقای/ خانم … محکوم شده ام و به دلیل مشکلات بسیاری از جمله بیکاری و عدم توانایی مالی خودم و خانواده ام در حال حاضر قادر به پرداخت مبلغ محکوم به نیستم. لذا با توجه به مدارک ارائه شده از جمله شهادت شهود و با استناد به مواد ۳ ، ۱۰ و ۱۱ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب ۱۳۹۴ صدور حکم به اعسار اینجانب و تقسیط مبلغ محکوم به مورد استدعاست.